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[1998/4/11] 新生兒期的骨科疾患-髖關節脫臼症-(4)超音波早期篩檢 |
先天性髖關節發育不良的發生率及早期篩檢的反省
先天性髖關節發育不良(Congenital Dysplasia of Hip)簡稱CDH,一般依髖關節問題程度的不同分成三種,一為單純的髖關節發育不育,二為髖關節發育不良合併半脫位(Sublaxation),三為髖關節發育不良合併脫位(Dislocation),後者即為臨床上所稱的先天性髖關節脫位,也簡稱CDH。然而,雖然稱之先天性,但是大部份的病例出生時並無明確的脫位,而是髖關節處於不穩定狀態(Instablity),股骨頭容易從髖臼滑出滑入,一段時間後再形成比較固定的脫位狀態,是以臨床上以先天性病變稱之並非全然合宜。近年來因為醫療糾紛爭論頗多,逐漸地因先天性字眼易遭物議,而以「發育性」(Developmental)名詞取代,成為新的潮流,簡稱DDH。
發育性髖關節脫位本身受遺傳因素、子宮內機械性因素、性別及早期嬰兒生活照顧方式等多項因素影響,無法於產前預防,但產後早期診斷是治療的不二法門。它的發生率,以脫位而言文獻報告約為千分之一,人種不同略有差異,黃種人約在千分之一至一點五。傳統的發生率主要靠徒手檢查並輔以X光檢查為依據,而半脫位及髖關節發育不良的情形有多少則存疑。若以本院健檢對象的骨盤X光篩檢判定,有髖關節不良的病例約為百分之一點四。由於髖關節發育不良是造成中年人尤其是婦女早期髖關節退化的重要前因,而它又無法在嬰兒期以徒手檢查方式篩檢出,X光檢查在嬰兒四個月大以前仍不易判斷,所以真正真正的總發生率有進一步釐清的必要。近十多年來,以髖關節超音波檢查出生後的嬰兒做為總篩檢,在歐洲已成為一種趨勢,透過髖關節超音波檢查,這些發育不良的髖關節得以早期確認並給予適當的治療,以這種超音波檢查為根據而確認包括上述三種不同程度髖關節發育不良的發生率,遠遠超過千分之一。在歐洲各地的報告從百分之二至百分之八不等,甚至某些兒童醫院的報名高達百分之十二或以上,這樣高的比例不僅讓人吃驚,也讓我們重新反省,在本土,尤其台灣地區,真正的發生率及如何早期確認的問題。人種和生活習性和台灣較為相近的日本,以超音波檢查在不同地區所作的總篩檢,其發生率在百分之二到二點二,這樣的數據,如果與本院發現的成人髖關節發育不良發生率百分之一點四,加上髖關節脫位發生率千分之一點二到一點四及一些可能的未檢出率相比較,二者十分相近。我們粗略估計先天性或發育性髖關節發育不良,在台灣地區的發生率應在百分之二左右。 髖關節發育不良除非合併脫位或半脫位,否則很難以徒手方式檢查出。以百分之二的發生率屬於先天性疾病的範疇,當然需要作全面性的篩檢;而對於一個可以早期診斷、早期治療、能早期恢復,並避免以後關節早期退化的疾病,不論從公共衛生的角度或全民健康的觀點出發,早期的篩檢確有其必要性,何況髖脫位在嬰兒早期兩個月內光靠徒手檢查,有其不可避免的難檢出率。文獻指出在一個穩定的嬰兒室小組進行例行徒手檢查為期十年的偵出率約為百分之七十,而由專業小兒骨科醫師所做的徒手檢查偵出率也只有百分之九十左右。在本院小兒骨科門診每年都有一些本院生產的兒童,在半歲至一歲左右才被確認診斷為發育性髖脫位。近八年來,一共在嬰兒室檢查出四個髖關節脫位,而以各種原因照會小兒骨科醫師的嬰兒做檢查,在近六百次會診中一共檢查出有九名髖關節脫位。若以全部嬰兒室的嬰兒做母樣本,檢出率不到萬分之二;若以會診群嬰兒為母樣本,則這群高危險嬰兒之檢出率為百分之一點五,這和文獻上統計髖關節脫位在高危險群嬰兒的比率百分之一相近。是以就上述資料評估本院嬰兒室例行發育性髖關節脫位的檢出率,只有百分之十五不到,即使加上嬰兒例行一個月的健康檢查亦對檢出率無明顯改變。 標準的靜態髖關節超音波檢查,以側面葛拉夫(Graf)方法分類最被接受,其檢測敏感度極高,在新生兒一至二星期內全面篩檢的檢出率幾達百分之百,但這也產生另一種議論,尤其北美的醫師認為它可能是過度檢斷(Overdiagnosis)。雖然大部份醫師主張以髖關節超音波檢查全面作嬰兒室篩檢,他們提出符合葛氏分類的髖關節發育不良的嬰兒,經過早期的吊帶治療,當嬰兒七個月大時幾乎百分之百都恢復正常,但北美的小兒骨科醫師認為過度的診斷會造成太多不必要的治療,加上全面篩檢的醫療費用負擔的評估,所以主張只對高危險群的嬰孩作例行髖超音波篩檢。這些高危險群包括下列情況︰1.羊水過少2.臀位生產3.周邊肢體壓迫性異常4.具有先天性髖脫臼的家族史等。 綜合以上的陳述,我們知道髖關節先天性或發育性發育不良的發生率,遠超過以往文獻的報告,我們不僅要能早期檢測出髖關節發育不良合併脫位或半脫位的病例,更要能檢測出單純性髖關節發育不良的情形,而加以早期治療並期待它能有早期的恢復。目前嬰兒室的徒手檢出率偏低,以超音波檢查作全面性的篩檢雖然可行,但相關人力的配合及健保醫療費用的評估,須作適當的規劃,我們主張對髖關節發育不良的高危險群嬰兒做例行髖超音波檢查篩檢,是目前可以立竿見影的可行作法。
李宗料
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